[서식 4]

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서 [유학생용]

동남보건대학교에서는 외국인전형 입학원서 접수 및 전형을 위해 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
사진, 성명(한글,영문), 국적,성별, 생년월일, 지원시점 비자종류, 비자만기일, 전화번호, 한국주소, 본국주소, 지원학과, TOPIK성적, 국내 한국어교육 정보 (해당자만), 보호자 정보, 학력사항, 보증인 정보, 부모 정보, 고등학교 성적, 초/ 중등교육 성적(해당자만) 가족관계 정보, 출입국사실정보,예금잔고 정보, 소득/ 재산 정보	외국인 입학 업무 처리	5년

▶ 개인정보 수집·이용 동의[“필수”]

개인정보 수집·이용 동의	□ 예 □ 아니요

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의 거부 시 원서접수 진행에 제한을 받을 수 있습니다.

▶ 개인정보 수집·이용 사항 공지

개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 처리 항목	개인정보의 수집·이용 목적	수집근거
외국인등록번호, 여권번호	외국인 입학 업무 처리	고등교육법 시행령 제73조

▶개인정보의 제3자 제공 동의[“필수”]

제공받는자	제공항목	제공목적	이용기간
법무부	이름, 국적, 생년월일, 성별, 주소, 휴대번호, 여권번호,외국인등록번호, 사진, 성적, 입학일, 졸업일, 학적변동일	비자 발급 및 체류 업무	졸업 시까지
대학교육 협의회	대학코드, 시도코드, 시군구코드, 계열코드, 전형유형코드, 모집단위명, 모집시기코드, 지원결과 코드, 수험번호, 성명, 외국인등록번호 또는 여권번호, 주야구분 코드, 출신고교 유형코드, 출신고교 코드, 졸업년도, 등록일자 코드, 제3자동의여부 코드, 접수장소 코드	대입지원방법 위반자 확인 대학별 입시 마감자료 검증 대학정보공시	처리 목적 달성 시

개인정보 제3자 제공 동의	□ 예 □ 아니요

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의 거부 시 보험가입 및 비자발급이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의 합니다.

년    월    일      지원자:               (인)

동남보건대 총장 귀하